Bitte füllen Sie unseren Erfassungsbogen aus!

Damit wir für Sie eine Betreuungskraft finden, die Ihren individuellen Bedürfnissen entspricht, benötigen wir eine Beschreibung Ihrer aktuellen Situation.

Anfrage für eine Pflegekraft für einige Stunden am Tag

Anfrage für eine Pflegekraft für 24 Stunden am Tag

Anfrage für eine Pflegekraft für einige Stunden am Tag

1. Wohnsituation

Mit wem lebt die zu betreuende Person zusammen?

Ehepartner Wohngemeinschaft Angehöriger alleinlebend

Ist das Badezimmer behindertengerecht?

Ja Nein

Wohnen Angehörige in der Nähe, die im Notfall erreichbar sind?

Ja Nein

Zimmerausstattung der Betreuungskraft

eigenes Bad Tisch Schrank Radio TV PC

Internetanschluss

vorhanden kann eingerichtet werden Nein, nicht möglich

2. Medizinische Situation

Pflegegrad

1 2 3 4 5 kein Pflegegrad

Wurde ein (höherer) Pflegegrad beantragt?*

Ja Nein

2. Medizinische Situation

Welche Krankheitsbilder sind bekannt?

Allergien Asthma Arthrose Demenz (leicht) Demenz (mittel) Demenz (schwer) Dekubitus Depression Diabetes Diabetes (insulinpflichtig) Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörung Hypertonie multiple Sklerose Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall Stoma (Anus praeter) Tumor Sonstige

Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten?

Ja Nein

Wenn die Antwort „Ja“ ist, schreiben Sie welche

Mobilität

Ist die zu betreuende Person bettlägerig?

Ja Nein

Muss die Person gelagert werden?

Ja Nein

Wie eigenständig ist die betreute Person in der Lage zu gehen?

selbstständig mit Hilfsmittel am Hilfsmittel und Unterstützung nicht möglich

Wie eigenständig ist die betreute Person in der Lage aufrecht zu stehen?

selbstständig mit Hilfsmittel am Hilfsmittel und Unterstützung nicht möglich

Braucht der Patient Unterstützung beim Transfer, z.B. vom Bett in den Rollstuhl ?

Nein Unterstützung vollumfänglich

Braucht der Patient Unterstützung beim Treppensteigen?

Nein Unterstützung vollumfänglich

Braucht der Patient Unterstützung beim An- / Auskleiden?

Nein Unterstützung vollumfänglich

Vorhandene Hilfsmittel

Gehstock Rollator Rollstuhl Krücken Patientenlifter Hublift Hebegurt Pflegebett Dekubitusmatratze Treppenlift Elektromobil Aufstehhilfe

3. Körperpflege
In welchen Bereichen der Körperpflege benötigt der Patient Unterstützung?

Duschen / Baden

Nein Unterstützung vollumfänglich

Intimpflege

Nein Unterstützung vollumfänglich

Mundpflege (Zähne putzen etc.)

Nein Unterstützung vollumfänglich

Handpflege (Fingernägel schneiden etc.)

Nein Unterstützung vollumfänglich

Fußpflege (Fußnägel schneiden etc.)

Nein Unterstützung vollumfänglich

Haarpflege

Nein Unterstützung vollumfänglich

Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen?

Ja Nein

Leidet die Person an Inkontinenz?

Ja Nein

Leidet die Person an chronischen Durchfällen?

Ja Nein

Vorhandene Hilfsmittel

Urinflasche Blasenkatheter Windeln suprapubischer Katheter Inkontinenzvorlagen WC-Stuhl

Erhalten Sie bereits Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (Desinfektionsmittel, Handschuhe, Bettschutzeinlagen usw.)?

Ja Nein

Kommunikation und Orientierung

Hören

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Sehen

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Sprechen

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Anmerkungen

Zeitliche Orientierung. Kann die zu betreuende Person selbstständig erfassen um welchen Tag und welche Tageszeit es sich handelt?

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Örtliche Orientierung. Kann die zu betreuende Person ihren Aufenthaltsort selbstständig benennen?

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Persönliche Orientierung. Kann die zu betreuende Person Angaben zu sich selbst machen und eigene Erlebnisse wiedergeben?

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Anmerkungen

Zeigt die zu betreuende Person ungewöhnliches Verhalten wie Fremdverletzung oder Apathie/Rückzug?

Ja Nein

Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.)

Für welche Aktivitäten oder Themen begeistert sich die zu betreuende Person?

Vorhandene Hilfsmittel

Hörgerät Sehhilfe Taststock

Ernährung

Benötigt die zu betreuende Person Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme?

Nein Unterstützung vollumfänglich

Muss die Trinkmenge überwacht werden?

Ja Nein

Leidet die Person an Allergien oder Unverträglichkeiten?

Ja Nein

Wird die Person mit einer PEG-Sonde ernährt?

Ja Nein

4. Anforderungen an die Betreuungskraft

Profil

Mann Frau egal

Welche Wünsche / Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Sprachkenntnisse

sehr gut gut befriedigend ausreichend sehr gering keine

Soll die Betreuungskraft einen Führerschein besitzen?

Ja wünschenswert nicht relevant

Ist der Betreuungskraft das Rauchen gestattet?

Ja nur im Freien Nein

Aufgaben der Betreuungskraft

Welche Aufgaben soll die Betreuungskraft übernehmen?

Kochen Einkäufe Wäsche waschen Reinigen der Wohnung Bügeln Pflege der Pflanzen Haustiere versorgen Gemeinsame Spaziergänge Freizeitgestaltung Arztbesuche Medikamentengabe

Sonstige Aufgaben

Wie kann die Betreuungskraft den nächsten Supermarkt erreichen?

fußläufig mit dem Auto mit dem ÖPNV

Gibt es Aufgaben die von der Familie übernommen werden?

Ja Nein

Wenn die Antwort ja ist:

Erhält die zu betreuende Person zusätzliche Unterstützung?

Ja Nein

Besucht der Patient regelmäßig eine Tagespflegeeinrichtung?

Ja Nein

Nachteinsätze

Sind Nachteinsätze erforderlich? Braucht die pflegebedürftige Person in der Nacht Unterstützung zum Beispiel beim Gang zur Toilette.

täglich gelegentlich nie

Leidet der Patient an Schlafstörungen?

Nein gelegentlich häufig

Werden Schlafmittel eingenommen?

Nein gelegentlich häufig

Wie kann der Patient die Betreuungskraft nachts erreichen?

Hausnotruf noch kein Hilfsmittel

Zu welcher Uhrzeit geht die zu betreuende Person schlafen?

Zu welcher Uhrzeit steht die zu betreuende Person auf?

5. Bemerkungen

Haben Sie bereits Erfahrungen mit 24-Stunden-Betreuung?

Ja Nein

Wann soll die Betreuungskraft bestenfalls beginnen?*

In welchem Budgetrahmen dürfen wir Betreuungskräfte für Sie suchen?*

Wer unterzeichnet ggf. den Vertrag?

Patient Kontaktperson jemand anderes

Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten?

E-Mail Telefon Fax Post

Haben Sie noch Fragen oder möchten uns etwas mitteilen?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Suchmaschine (Internet) Weiterempfehlung Bewertungsportal Branchenbuch Social Media Postwurfsendung Webseite Magazin Radio TV Sonstiges

6. Angaben zur betreuten Person

Um Ihnen ein unverbindliches, aber konkretes, Angebot machen zu können, benötigen wir abschließend noch einige Angaben.

Herr Frau

Name

Vorname

Nachname

Anschrift (optional)

Straß

Ort

PLZ

Telefon

Alter

Größe (in cm)

Angaben zur Kontaktperson

Geschlecht

Herr Frau

Name

Vorname

Nachname

Anschrift (optional)

Straß

Ort

PLZ

Telefon

Anfrage für eine Pflegekraft für 24 Stunden am Tag

1. Wohnsituation

Mit wem lebt die zu betreuende Person zusammen?

Ehepartner Wohngemeinschaft Angehöriger alleinlebend

Unterbringung der Betreuungskraft In welcher Art Gebäude wird die Betreuungskraft untergebracht sein?

Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstiges

Wo ist die Betreuungskraft untergebracht? Wie würden Sie die Umgebung des Betreuungshaushalts beschreiben?

Dorf Kleinstadt Großstadt

Ist das Badezimmer behindertengerecht?

Ja Nein

Wohnen Angehörige in der Nähe, die im Notfall erreichbar sind?

Ja Nein

Zimmerausstattung der Betreuungskraft

eigenes Bad Tisch Schrank Radio TV PC

Internetanschluss

vorhanden kann eingerichtet werden Nein, nicht möglich

2. Medizinische Situation

Pflegegrad

1 2 3 4 5 kein Pflegegrad

Wurde ein (höherer) Pflegegrad beantragt?*

Ja Nein

2. Medizinische Situation

Welche Krankheitsbilder sind bekannt?

Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten?

Ja Nein

Wenn die Antwort „Ja“ ist, schreiben Sie welche

Mobilität

Ist die zu betreuende Person bettlägerig?

Ja Nein

Muss die Person gelagert werden?

Ja Nein

Wie eigenständig ist die betreute Person in der Lage zu gehen?

selbstständig mit Hilfsmittel am Hilfsmittel und Unterstützung nicht möglich

Wie eigenständig ist die betreute Person in der Lage aufrecht zu stehen?

selbstständig mit Hilfsmittel am Hilfsmittel und Unterstützung nicht möglich

Braucht der Patient Unterstützung beim Transfer, z.B. vom Bett in den Rollstuhl ?

Nein Unterstützung vollumfänglich

Braucht der Patient Unterstützung beim Treppensteigen?

Nein Unterstützung vollumfänglich

Braucht der Patient Unterstützung beim An- / Auskleiden?

Nein Unterstützung vollumfänglich

Vorhandene Hilfsmittel

Gehstock Rollator Rollstuhl Krücken Patientenlifter Hublift Hebegurt Pflegebett Dekubitusmatratze Treppenlift Elektromobil Aufstehhilfe

3. Körperpflege
In welchen Bereichen der Körperpflege benötigt der Patient Unterstützung?

Duschen / Baden

Nein Unterstützung vollumfänglich

Intimpflege

Nein Unterstützung vollumfänglich

Mundpflege (Zähne putzen etc.)

Nein Unterstützung vollumfänglich

Handpflege (Fingernägel schneiden etc.)

Nein Unterstützung vollumfänglich

Fußpflege (Fußnägel schneiden etc.)

Nein Unterstützung vollumfänglich

Haarpflege

Nein Unterstützung vollumfänglich

Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen?

Ja Nein

Leidet die Person an Inkontinenz?

Ja Nein

Leidet die Person an chronischen Durchfällen?

Ja Nein

Vorhandene Hilfsmittel

Urinflasche Blasenkatheter Windeln suprapubischer Katheter Inkontinenzvorlagen WC-Stuhl

Erhalten Sie bereits Pflegehilfsmittel zum Verbrauch (Desinfektionsmittel, Handschuhe, Bettschutzeinlagen usw.)?

Ja Nein

Kommunikation und Orientierung

Hören

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Sehen

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Sprechen

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Anmerkungen

Zeitliche Orientierung. Kann die zu betreuende Person selbstständig erfassen um welchen Tag und welche Tageszeit es sich handelt?

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Örtliche Orientierung. Kann die zu betreuende Person ihren Aufenthaltsort selbstständig benennen?

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Persönliche Orientierung. Kann die zu betreuende Person Angaben zu sich selbst machen und eigene Erlebnisse wiedergeben?

uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

Anmerkungen

Zeigt die zu betreuende Person ungewöhnliches Verhalten wie Fremdverletzung oder Apathie/Rückzug?

Ja Nein

Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.)

Für welche Aktivitäten oder Themen begeistert sich die zu betreuende Person?

Vorhandene Hilfsmittel

Hörgerät Sehhilfe Taststock

Ernährung

Benötigt die zu betreuende Person Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme?

Nein Unterstützung vollumfänglich

Muss die Trinkmenge überwacht werden?

Ja Nein

Leidet die Person an Allergien oder Unverträglichkeiten?

Ja Nein

Wird die Person mit einer PEG-Sonde ernährt?

Ja Nein

4. Anforderungen an die Betreuungskraft

Profil

Mann Frau egal

Welche Wünsche / Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Sprachkenntnisse

sehr gut gut befriedigend ausreichend sehr gering keine

Soll die Betreuungskraft einen Führerschein besitzen?

Ja wünschenswert nicht relevant

Ist der Betreuungskraft das Rauchen gestattet?

Ja nur im Freien Nein

Aufgaben der Betreuungskraft

Welche Aufgaben soll die Betreuungskraft übernehmen?

Kochen Einkäufe Wäsche waschen Reinigen der Wohnung Bügeln Pflege der Pflanzen Haustiere versorgen Gemeinsame Spaziergänge Freizeitgestaltung Arztbesuche Medikamentengabe

Sonstige Aufgaben

Wie kann die Betreuungskraft den nächsten Supermarkt erreichen?

fußläufig mit dem Auto mit dem ÖPNV

Gibt es Aufgaben die von der Familie übernommen werden?

Ja Nein

Wenn die Antwort ja ist:

Erhält die zu betreuende Person zusätzliche Unterstützung?

Ja Nein

Besucht der Patient regelmäßig eine Tagespflegeeinrichtung?

Ja Nein

Nachteinsätze

Sind Nachteinsätze erforderlich? Braucht die pflegebedürftige Person in der Nacht Unterstützung zum Beispiel beim Gang zur Toilette.

täglich gelegentlich nie

Leidet der Patient an Schlafstörungen?

Nein gelegentlich häufig

Werden Schlafmittel eingenommen?

Nein gelegentlich häufig

Wie kann der Patient die Betreuungskraft nachts erreichen?

Hausnotruf noch kein Hilfsmittel

Zu welcher Uhrzeit geht die zu betreuende Person schlafen?

Zu welcher Uhrzeit steht die zu betreuende Person auf?

5. Bemerkungen

Haben Sie bereits Erfahrungen mit 24-Stunden-Betreuung?

Ja Nein

Wann soll die Betreuungskraft bestenfalls beginnen?*

In welchem Budgetrahmen dürfen wir Betreuungskräfte für Sie suchen?*

Wer unterzeichnet ggf. den Vertrag?

Patient Kontaktperson jemand anderes

Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten?

E-Mail Telefon Fax Post

Haben Sie noch Fragen oder möchten uns etwas mitteilen?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Suchmaschine (Internet) Weiterempfehlung Bewertungsportal Branchenbuch Social Media Postwurfsendung Webseite Magazin Radio TV Sonstiges

6. Angaben zur betreuten Person

Um Ihnen ein unverbindliches, aber konkretes, Angebot machen zu können, benötigen wir abschließend noch einige Angaben.

Herr Frau

Name

Vorname

Nachname

Anschrift (optional)

Straß

Ort

PLZ

Telefon

Alter

Größe (in cm)

Angaben zur Kontaktperson

Geschlecht

Herr Frau

Name

Vorname

Nachname

Anschrift (optional)

Straß

Ort

PLZ

Telefon